Не так давно мне написала девушка, которой предложили сделать иньекцию гиалуроновой кислоты в ВНЧС. Многие знают, что я очень настроженно отношусь к различным видам иньекций введенным в сустав, а также в мышцы челюсти. Ранее мы с вами рассматривали, как ботокс оказывает влияние на мышцы, костную ткань челюсти, если вы не читали про эти интересные исследования, то ознакомьтесь
Является ли ботокс безопасным и эффективным для ВНЧС.
Для начала я решила расспросить тех, кто писал мне, что делали иньекции гиалуроновой кислоты в сустав. В основном все отмечали положительный, но кратковременный эффект около 6 месяцев. В течении этого периода у них увеличилось открытие рта, исчезли болевые признаки. Меня заинтересовала эта информация и я решила добраться до истины, но уже с точки зрения доказательств мировых научных исследований.
Я выбрала рандомные клинические испытания, в которых в первую очередь изучали применение инъекций гиалуроновой кислоты по сравнению с другими внутрисуставными препаратами для лечения ВНЧС.
В одном из исследований приняли участие 310 пациентов, которые получили 1 мл. гиалуроновой кислоты в височно-нижнечелюстной сустав для лечения дегенеративной дисфункции в течение 2 лет с января 2015 года по декабрь 2016 года. У всех испытуемых наблюдались боль в суставах, мышцах, наличие щелчков и хрустов в суставах, ограничения открытия рта, дегенеративные изменения — артроз различных стадий, подтвержденный радиологически. 160 пациентов имели сочетание мышечной и суставной дисфункции, а 150 пациентов имели только суставное заболевание. Заболевание было двусторонним у 190 пациентов и односторонним у 120 пациентов. Наблюдение за пациентами было, как до инъекции так и через 2-6 месяцев после инъекции.
Результаты этого исследования показали улучшение клинических симптомов у всех 310 пациентов с дисфункцией в течение 6 месяцев. Лечение хорошо переносилось пациентами и отмечалось уменьшение боли и улучшении функции ВНЧС в отличии от введения кортикостероидов (преднизолон, дексаметазон и др.
Это исследование было основано на гипотезе о том, что внутрисуставные инъекции могут восстанавливать вязкость синовиальной жидкости, тем самым способствуя синтезу эндогенной гиалуроновой кислоты с более высокой молекулярной массой, которая будет более функциональной, и, как следствие будет улучшать подвижность и функцию суставов, а также иметь обезболивающий фактор. Результаты показали, что у всех 310 пациентов наблюдалось улучшение клинических симптомов в течение 6-месячного периода наблюдения, что указывает на краткосрочную эффективность инъекций гиалуроновой кислоты у пациентов с дисфункцией ВНЧС. Через шесть месяцев после инъекции гиалуроновой кислоты у 260 пациентов уровень боли варьировался от легкой до нулевой, и только 50 пациентов все еще испытывали умеренную боль. Максимальное открытие рта было улучшено у всех пациентов, кроме 10 пациентов, а также уменьшились щелчки и хрусты в суставах. У 30 пациентов открытие рта уменьшилось сразу после инъекции, и улучшение не было обнаружено до первого контрольного визита. Возможно, это объясняется болью, вызванной самой инъекцией, а также психологическими особенностями некоторых пациентов. Побочных эффектов после введения инъекции не выявлено. Результаты этого исследования совпадают с результатами других опубликованных исследований.
В сентябре 2018 года в Hungarian Medical Weekly(2) исследователи стоматологического факультета всемирно известного Университета Земмельвейса опубликовали результаты сравнения инъекций гиалуроновой кислоты и инъекций кортикостероидов. Сравнивая два лечения, три инъекции гиалуроновой кислоты были значительно более эффективными, чем кортикостероидов в облегчении симптомов пациентов.
Отечественные исследователи в основном говорят о хорошей эффективности применения препаратов гиалуроновой кислоты при остеоартрозе. В исследовании С.М. Майоровой было показано статистически значимое уменьшение болевых ощущений по WOMAC на 23,5% и VAS на 43,8%, а также уменьшение утренней скованности на 15,6% при введении препарата гиалуроновой кислоты суплазина.
Отечественными учеными под руководством докт. биол. наук, профессора Н.В. Перовой был разработан «Сферогель» — биополимерный гетерогенный препарат с регенераторными свойствами для лечения больных остеоартрозом. Препарат является гидрогелем. Основные компоненты «Сферогеля» включают в себя коллаген, гиалуроновую кислоту, хондроитинсульфат, гепарин, ряд белков (белки системы комплемента и плазмы крови, интерфероны и антитела) и моносахаридов (глюкозу, фруктозу,маннозу,глюкозамин, галактозамин, фруктозамин, сиаловую кислоту). Основное действие гидрогеля заключается в регенеративном и трофическом воздействии на окружающие ткани, а также в стимуляции процессов дифференциации и пролиферации клеток. При введении в суставы гидрогель уменьшает механическую нагрузку на суставные поверхности, восстанавливает смазывающие и демпферные свойства синовиальной жидкости, повышая ее вязкость, потенцирует процессы восстановления суставного хряща и синовиальной оболочки, опосредованно влияя на факторы воспаления, а также продлевает действие других лекарственных препаратов, введенных вместе с гелем.
Основными показаниями использования «Сферогеля» при остеоартрозе различных суставов являются неэффективность медикаментозного лечения, невозможность применения НПВП, лечение остеоартроза на ранних стадиях, а также профилактика
остеоартроза после операционных вмешательств. Противопоказания применения «Сферогеля» при остеоартрозе включают в себя наличие воспалительных процессов в пораженном суставе и окружающих его тканях, нейропатии различного генеза, венозный или лимфостаз конечности на стороне пораженного сустава, а также сепсис, подагру, сахарный диабет и мочекаменную болезнь.
Формы выпуска «Сферогеля» для применения при ОА различаются по времени резорбции препарата: «Сферогель-лайт» резорбируется в пределах 1—4 нед, «Сферогель-медиум» — от 1 до 6 мес, «Сферогель-лонг» — от 6 мес до 1 года. Рекомендуемый курс «Сферогеля-лайт» включает три инъекции в полость сустава с интервалом в 2—3 нед. В случае положительного ответа на лечение длительность эффекта составляет минимум 6,5 мес. При этом системный эффект не развивается и воздействие ограничивается только пораженным суставом. «Сферогель-медиум» вводится однократно, эффект заключается в восстановлении общей функции сустава, снижении интенсивности болевого синдрома и длится до 6 мес. «Сферогель-лонг» рекомендуется использовать только после последовательного прохождения курсов «Сферогеля-лайт» и медиум. Его эффект длится до 1 года по оценкам исследователей.
В отделение челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 2014 г. успешно применяется метод консервативного лечения артроза ВНЧС с использованием биополимерного гетерогенного гидрогеля. Пациентам проводится поэтапное лечение, начиная с внутрисуставных введений форм «Сферогеля-light», затем medium и long, учитывая индивидуальную переносимость препаратов. За данный период было проведено 37 внутрисуставных введений «Cферогеля» различных форм. В результате проводимого консервативного лечения у больных остеоартрозом ВНЧС отмечается значительная положительная динамика в виде купирования или уменьшения болевого синдрома (92%), увеличения объема открывания рта до пределов нормы (85%), купирования девиации нижней челюсти (87%), исчезновения или уменьшения шумовых симптомов (95%), отсутствие чувства скованности по утрам (82%).
Клинический случай.
Больная Н., 1959 года рождения. Жалобы на невозможность пережевывания пищи, умеренную боль в области ВНЧС с обеих сторон, хруст в области ВНЧС слева. Анамнез: считает себя больной с февраля 2014 г. после ортопедического лечения. Обратилась к хирургу-стоматологу по месту жительства, направлена на консультацию к челюстно-лицевому хирургу в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Неоднократно получала курс консервативной терапии с незначительным положительным эффектом. Местный статус: конфигурация лица не изменена. При пальпации височной мышцы слева, жевательных мышц, латеральных крыловидных мышц имеются триггерные пункты, тонус мышц повышен. Пальпация в области ВНЧС болезненна с обеих сторон. Экскурсия головок ВНЧС снижена. Открывание рта — до 3,6 см, болезненно слева. Хруст в области левого ВНЧС.
Диагноз: двусторонний артроз ВНЧС. Двусторонний вентральный вывих дисков ВНЧС без репозиции. Миофасциальный болевой синдром лица. Лечение: проведена двусторонняя артропункция ВНЧС с введением по 0,3 мл биополимерного гетерогенного гидрогеля. Инъекцию перенесла удовлетворительно. Результаты лечения: купирование болевого синдрома; увеличение открывания рта до 4,8 см; исчезновение суставного шума; купирование девиации нижней челюсти.
На рисунке представлены фотографии пациентки до лечения (слева) и после лечения (справа).
С учетом результатов лечения в клинике предпочтительней всего является консервативный метод лечения артроза височно-нижнечелюстного сустава с применением биополимерного гетерогенного гидрогеля, поскольку его применение оказывает положительное действие на симптомы заболевания. Препарат показал очень хорошую биосовместимость. Побочных эффектов применения не отмечено ни в одном случае. Есть необходимость дополнительных исследований применения комбинированных биополимерных препаратов и оценки отдаленных результатов лечения.
Заключение
Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты дают облегчение боли и улучшение функциональных симптомов ВНЧС. Однако другие лекарственные препараты, такие как инъекции кортикостероидов, могут давать удовлетворительные результаты.
В заключение хочется отметить, что различные исследование демонстрируют интересные первоначальные результаты, но необходимы дальнейшие долгосрочные клинические исследования по использованию инъекций гиалуроновой кислоты для лечения дегенеративных дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, чтобы установить эффективность лечения гиалуроновой кислоты в течение более длительных периодов наблюдения.
Chassagne JF, Chassagne S, Fyad JP, Simon E, Gillet P, et al. (2002) Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire. Encycl Méd Chir, Elsevier, Paris, Stomatologie, 46.
Guarda-Nardini L, Stifano M, Brombin C, Salmaso L, Manfredini D (2007) A one-year case series of arthrocentesis with hyaluronic acid injections for temporomandibular joint osteoarthritis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 103: 14-22. [CrossRef]
Emshoff R, Innerhofer K, Rudisch A, Bertram S (2002) The biological concept of ‘‘internal derangement and osteoarthrosis”: a diagnostic approach in patients with temporomandibular joint pain? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93: 39–44. [CrossRef]
Placko G, Bellot-Samson V, Brunet S, Guyot L, Richard O, et al. (2001) L’ouverture buccale normale dans la population française adulte. Rev de Stomat et Chir Maxillofac 106: 267-271.
Huskisson EC, Donnelly S (1999) Hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the knee. Rheumatology 38: 602–607. [CrossRef]
Wobig M, Bach G, Beks P, Dickhut A, Runzheimer J, et al. (1999) The role of elastoviscosity in the efficacy of viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a comparison of hylan G-F 20 and a lower-molecular-weight hyaluronan. Clin Ther 21: 1549–1562. [CrossRef]
Kim CH, Lee BJ, Yoon J, Seo KM, Park JH, et al. (2001) Therapeutic effect of hyaluronic acid on experimental osteoarthrosis of ovine temporomandibular joint. J Vet Med Sci 63: 1083-1089. [CrossRef]
Fuchs S, Monikes R, Wohlmeiner A, Heyse T (2006) Intra-articular hyaluronic acid compared with corticoid injections for the treatment of rhizarthrosis. Osteoarthritis Cartilage 14: 82-88. [CrossRef]
Guarda Nardini L, Oliviero F, Ramonda R, Ferronato G (2004) Influence of intra articular injections of sodium hyaluronate on clinical features and synovial fluid nitric oxide levels of temporomandibular osteoarthritis. Reumatismo 56: 272-277. [CrossRef]
Guarda-Nardini L, Masiero S, Marioni G (2005) Conservative treatment of temporomandibular joint osteoarthrosis: intra-articular injection of sodium hyaluronate. J Oral Rehabil 32: 729–734. [CrossRef]
Agus B, Weisberg J, Friedman MH (1983) Therapeutic injection of the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 55: 553-555. [CrossRef]
Lida K, Kurita K, Tange K, Yoshida K (1998) Necrosis of the articular tubercle after repeated injections of sodium hyaluronate in temporomandibular joint. A case report. Int J Maxillofac Surg 27: 278–279. [CrossRef]
Maheu E, Guillou GB (1994) Corticothérapie intra-articulaire dans la gonarthrose: une habitude mais pas de preuve. Rev Prescrire 14: 475-477.
Lequerre T, Nouvellon M, Kraznowska K, Bruno MC, Vittecoq O, et al. (2002) Septic arthritis due to Actinomyces naeslundii: report of a case. Joint Bone Spine 69: 499–501. [CrossRef]
Chen AL, Desai P, Adler EM, Di Cesare PE (2002) Granulomatous inflammation after Hylan G-F 20 viscosupplementation of the knee: a report of six cases. J Bone Joint Surg Am 84: 1142–1147. [CrossRef]
Hepguler S, Akkoc YS, Pehlivan M, Ozturk C, Celebi G, et al. (2002) The efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in patients with reducing displaced disc of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 29: 80-86. [CrossRef]